Um estudo sobre as filas para transplantes no Sistema Único de Saúde brasileiro

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transplantes de orgaos [Descritor de assunto] and "PORTUGUES" [Idioma]
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Introdução

O presente trabalho estuda as filas para transplantes no Sistema Único de Saúde (SUS). O Brasil dispõe do maior programa público de transplantes do mundo, tendo realizado mais de 8.500 transplantes em 2003 e tendo uma fila de espera de quase 60 mil pessoas no mesmo ano. Trata-se de uma conquista incontestável do nosso sistema de saúde, mas alguns aprimoramentos ainda são possíveis no interesse da sociedade brasileira. O principal objetivo deste texto é avaliar os prazos de espera para transplantes de diversos órgãos no país, bem como estudar as principais variáveis intervenientes na determinação de tais prazos, dando contribuição para a efetiva redução dos mesmos. Embora exploratório, este é um trabalho pioneiro na literatura nacional sobre transplantes no Brasil. Mas entendemos que seja importante, na medida em que avalia, com instrumentos metodológicos consagrados, os tempos de espera para a totalidade do sistema, para os principais órgãos sólidos transplantados no Brasil. Ressalte-se, ainda, que não existem dados oficiais globais disponíveis sobre tais prazos de espera nem informações precisas das relações destes com variáveis relevantes no SUS. Maiores informações sobre esse tema podem ser obtidas na página da Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos (ABTO) na Internet (http://www.abto.org.br/) e na do Sistema Nacional de Transplantes (SNT) (http://dtr2001.saude.gov.br/transplantes).

As origens e as conseqüências das filas em saúde: considerações preliminares

Cullis et al. 1 ressaltam que as filas são um resultado dos descompassos entre a demanda e a oferta, quando o sistema de preços não é o mecanismo determinante da produção e do consumo dos bens e produtos em saúde.
A demora no atendimento exerce impactos significativos sobre o bem-estar, as probabilidades de cura, a natureza e extensão das seqüelas nos pacientes, nos familiares envolvidos e na sociedade. Pior situação ocorre quando, além de elevados, os prazos são imprevisíveis. Com tal agravante, as incertezas decorrentes dessa imprevisibilidade impedem o planejamento das vidas dos pacientes e dos seus familiares, da atuação do sistema de saúde, e do funcionamento do sistema produtivo onde eles exerçam atividades laborais.

Os transplantes de órgãos: discussão inicial
Os transplantes de órgãos foram um dos maiores avanços obtidos pela medicina no século XX, com índice de sucesso acima de 80% (Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos/Ministério da Saúde/Conselho Federal de Medicina. Entenda a Doação de Órgãos. Decida-se pela Vida. Encarte). O primeiro transplante humano (de rim) ocorreu nos Estados Unidos, no ano de 1954 2. O primeiro transplante humano de órgão sólido (rim) no Brasil ocorreu no ano de 1965 3. Atualmente, grandes parcelas dos indivíduos transplantados têm sobrevida superior a cinco, ou mesmo dez anos após o transplante 4.
Desde o início da década de 1990, o progresso brasileiro na realização de transplantes tem sido notável. Dados fornecidos pelo Ministério da Saúde ­ MS (http://dtr2001.saude.gov.br/transplantes, acessado em 08/Set/2004) indicam que foram realizados 8.554 transplantes de órgãos em 2003 (aproximadamente 24 transplantes por dia). Existiriam, em novembro de 2003, em torno de 56 mil pessoas aguardando transplantes no país, de acordo com o MS. No ano de 2003 foram realizadas as seguintes quantidades de transplantes: córnea (3.683), rim (2.719), medula óssea (972), fígado (609), esclera (168), coração (143), rim e pâncreas (139), pulmão (28), pâncreas (36), pâncreas após rim (7). Foram realizados, no mesmo ano, 39 retransplantes de fígado e 1 retransplante de pulmão. Outros órgãos, como válvulas cardíacas, ossos, veias, tendões, pele e intestino também podem ser transplantados. O Brasil é o segundo país do mundo em número de transplantes, sendo superado somente pelos Estados Unidos, onde 300 pessoas são adicionadas nas listas de transplantes diariamente, e 70 transplantes são realizados por dia, com 86.801 pessoas na fila às 15h35min de 3 de setembro de 2004 (os dados são atualizados permanentemente na Internet em http://www.optn.org/data/). Em termos de dispêndios públicos, o Brasil tem o maior programa do mundo, pois financia 92% dos procedimentos feitos no país, com gastos totais (incluindo transplantes, procedimentos associados e medicamentos) de R$ 333.944.120,00 em 2003. Os planos de saúde suplementar somente são obrigados a cobrir os transplantes de rim e de córnea de seus segurados. Tramita, no Congresso Nacional, o Projeto de Lei 4.164/2004 visando a ampliar a cobertura dos planos de saúde para os transplantes 5. A venda de órgãos é proibida no Brasil (Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos/Ministério da Saúde/Conselho Federal de Medicina. Entenda a Doação de Órgãos. Decida-se pela Vida. Encarte), o mesmo ocorrendo nos Estados Unidos e na maioria dos outros países 2,6.
No Brasil, o órgão responsável pela coordenação de transplantes no SUS é o SNT, cujo órgão administrativo e gerencial é a Central Nacional de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDO). A CNCDO conta com o auxílio de 22 Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos estaduais e oito centrais regionais, cobrindo praticamente todo o território nacional. Em 2003 estavam credenciados 449 estabelecimentos de saúde e 1.033 equipes especializadas para a realização de transplantes. O SNT não administra os casos de doações entre pessoas vivas (por exemplo, a doação de um rim entre irmãos), mas apenas as doações feitas pelas famílias ao Estado. A meta do MS é, até 2007, zerar a espera por córnea e reduzir a fila por órgãos sólidos (por exemplo, rim, coração e pulmão) em 3% em 2004, em 6% em 2005, 9% em 2006 e em 12% em 2007 7.
No Brasil, o transplante de órgãos, por doação ao Estado, somente pode ser feita após a morte cerebral do doador, que pode ser natural ou acidental, e com o concomitante funcionamento dos órgãos que serão doados, sendo que a morte cerebral deve ser devidamente diagnosticada por uma equipe médica e o transplante autorizado pelo SNT e pelo SUS. O paciente deve ter manifestado, em vida, para a família, a sua intenção de se tornar doador.
Uma vez constatada, por médicos, a necessidade de transplante, o paciente candidato a receptor é colocado na fila de transplante. A fila para transplantes no SUS para cada órgão ou tecido é única, e o atendimento é por ordem de chegada, considerados critérios técnicos, de urgência e geográficos específicos para cada órgão, de acordo com a Portaria n. 91/GM/MS, de 23 de janeiro de 2001. A fila é disciplinada pela Portaria n. 3.407/GM/MS, de 5 de agosto de 1998 (http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2001/gM/gm-091.htm). Apesar desses critérios, vários fatores limitam a expansão do número de transplantes no SUS. Comentaremos alguns desses fatores na presente seção.
• Problemas de compatibilidade e de incentivos
No Brasil, a priorização por fila única ocorre sob restrições que convém assinalar. É necessário que haja completa compatibilidade clínica entre o órgão doado e o receptor. Os potenciais receptores podem escolher o local de realização do transplante, o que os coloca na dependência de disponibilidade da equipe médica no momento em que o órgão é encontrado. Por lei, todos os hospitais são obrigados a notificar a existência de um potencial doador (Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos/ Ministério da Saúde/Conselho Federal de Medicina. Entenda a Doação de Órgãos. Decida-se pela Vida. Encarte), mas isso nem sempre ocorre por vários motivos. Existe uma série de problemas no processo de doação/extração de órgãos/transplante. A equipe médica que deveria notificar a doação não recebe nenhum incentivo adicional por este ato o qual, inclusive, pode não fazer parte de suas rotinas. Em muitos hospitais falta infra-estrutura, recursos ou pessoal disponível para manter vivos, por 48 ou 72 horas, os pacientes com morte cerebral, dado que entre a confirmação da doação e a localização de um doador compatível, não decorrem, provavelmente, menos do que 24 horas, inclusive em virtude das exigências legais. Os médicos podem se deparar com o dilema de ter de escolher entre a manutenção de um doador com morte cerebral ou atender um paciente vivo na UTI. Adicionalmente, vai contra a formação de nossos médicos, e dos demais profissionais de saúde, admitir a possibilidade de perda de pacientes 8. Por diversas razões, inclusive religiosas, as pessoas resistem a doar os seus órgãos. Outro fator negativo é o medo de ter o tratamento negligenciado ao ser identificado como doador 9. No momento, existe uma Comissão Parlamentar de Inquérito (CPI) na Câmara Federal sobre o tráfico de órgãos no Brasil 10, onde estão sendo feitas acusações de assassinato de pacientes para a extração e venda de órgãos para transplantes, além de favorecimentos nas filas por indicações de médicos, políticos e autoridades.
• Limitação das doações a partir de mortos
De todos os indivíduos que morrem, menos de 1% tem morte encefálica antes de apresentar parada cardíaca, o que limita o número de potenciais doadores. Muitos doadores morrem antes que um potencial receptor seja encontrado 11,12. Coimbra 13 estima, no Brasil, cerca de 10 mil potenciais doadores por ano, predominantemente jovens, vítimas de traumatismo craniano. No Brasil, de cada oito potenciais doadores, apenas um é notificado e somente 20% destes são utilizados como doadores de múltiplos órgãos (Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos/Ministério da Saúde/Conselho Federal de Medicina. Entenda a Doação de Órgãos. Decida-se pela Vida. Encarte). Nos Estados Unidos, a taxa de aproveitamento de órgãos é em torno de 50%, com uma taxa de 21,8 doadores por milhão de habitantes por ano, enquanto na Espanha, citada como referência em transplantes de órgãos em todo o mundo, observam-se 33,6 doadores por milhão de habitantes por ano 2.
• As limitações nas doações entre vivos
Doações entre pessoas vivas também são possíveis mas sofrem percalços devido às incertezas e prejuízos que acarretam aos potenciais doadores. Nos Estados Unidos, a taxa de mortalidade para os doadores vivos atinge 1% e a taxa de reinternação é de 30%, com longos prazos de recuperação (3,5 meses em média). Os doadores vivos também estão bastante expostos a preconceitos, perdas de renda e mesmo de emprego, e dificuldades de relacionamento com planos de saúde. Ainda assim, desde o ano de 2001, os transplantes envolvendo doadores vivos (6.618) são superiores àqueles envolvendo doadores com morte cerebral (6.182), fato este devido, principalmente, aos transplantes de rim 2. Roth et al. 14 argumentam que trocas "casadas", envolvendo doadores vivos, ou mortos, poderiam implicar a melhoria de bem-estar nas filas de transplantes. Tais trocas significariam que pacientes que obtivessem doadores entre seus familiares poderiam receber prioridades nas filas. Becker & Elias 6 e Pattinson 4, entre outros, advogam maior liberalização do comércio de órgãos para transplantes. Mas a implementação de tais proposições esbarra em uma série de questões éticas e legais.
• O tamanho dos hospitais
Nos Estados Unidos 80% das doações vêm de 20% dos hospitais, todos com mais de 150 leitos, e com serviços de neurologia, UTI e de emergência 2. O tamanho dos hospitais é um fator limitante dos transplantes. Além dos custos fixos envolvidos, existe uma curva de aprendizado em procedimentos médicos de alta complexidade. O volume dos procedimentos é um dos principais determinantes das taxas de sucesso 15.
• A deterioração dos órgãos e a expansão da demanda
Potenciais doadores não duram muito mais do que 72 horas. Os órgãos transplantáveis duram poucos dias ou mesmo poucas horas. Um coração dura entre 4 e 6 horas, um pulmão entre 4 e 6 horas, um pâncreas entre 12 e 24, um fígado entre 12 e 24 e um rim até 48 horas. Uma córnea pode durar até sete dias. Ossos podem durar até 5 anos 2,9. Não existem dados sobre a disponibilidade exclusiva de leitos para transplantes. Entretanto, o maior gargalo para redução dos tempos de espera reside nos problemas para a captação e para o aproveitamento dos órgãos 16,17. Os avanços da medicina devem impulsionar a demanda por transplantes, na medida em que os procedimentos se tornem mais disponíveis e seguros, e que a sobrevida dos transplantados e a esperança de vida da população aumentem 7,17.
• As taxas de mortalidade nas filas
De acordo com o Department of Health and Human Services do Health Resources and Services Administration, que é a instituição oficial para administração dos transplantes nos Estados Unidos, setenta pessoas fazem transplantes de órgão por dia nos Estados Unidos (para mais detalhes, ver o sítio http://www.organdonor.gov/). Entretanto, 16 pacientes morrem diariamente na fila de espera por órgãos. Nos Estados Unidos a taxa de mortalidade geral é de 7% 2. Não são difundidos dados oficiais gerais de mortalidade nos transplantes no Brasil.
• A discriminação das minorias
Um tema candente nos Estados Unidos reside na questão do acesso de minorias (negros, pobres e portadores de deficiências físicas e mentais) aos transplantes 2,18. As probabilidades de conseguir um rim para transplantes são 50% menores (e os prazos de espera aproximadamente duas vezes maiores) para os negros norte-americanos do que para os brancos 2.
• Administração e gerência das filas
Os problemas administrativos e gerenciais de ordem geral são importantes óbices na expansão do número de transplantes no SUS. Um relatório da Câmara dos Deputados, relacionado com o transplante de órgãos, aponta a "normatização insuficiente sobre critérios da lista de espera para transplante e a reduzida capacidade de o Ministério da Saúde, por meio do Sistema Nacional de Transplante, articular uma política abrangente para o setor" 19.